□中国抗癌协会副理事长 石汉平

  众所周知，相对于良性疾病患者，肿瘤患者营养不良发病率更高。这是多种因素共同作用的结果，主要包括肿瘤患者营养摄入少、吸收障碍、代谢紊乱、静息能量消耗值增加等。

  我国学者近期在学术期刊《精准营养》（Precision Nutrition）杂志发表了题为《中国常见恶性肿瘤患者恶液质状况调查》的研究论文。这也是中国常见恶性肿瘤患者营养状态与临床结局相关性研究项目的重要研究成果。

  相关研究表明，恶性肿瘤患者较差的生活质量和功能状态与营养状况的恶化有关，这也进一步明确了提高肿瘤患者营养水平的重要意义。

  事实上，我国肿瘤患者营养治疗率仍然较低，临床医生对营养治疗适应证还存在一些认知误区。本文将就肿瘤患者营养治疗的总推荐原则和部分瘤种的营养治疗方法进行介绍，为肿瘤治疗相关医生提供参考。

  尽早启动全程营养治疗

  良好的营养方案、合理的临床应用、正确的制剂选择，可改善慢性消耗导致的营养不良，抑制炎症介质的产生及其作用，增强机体自身免疫功能，直接或间接抑制肿瘤细胞生长繁殖，从而达到提高患者生活质量、延长生存时间的目标。

  需要指出的是，肿瘤营养疗法既要保证肿瘤患者营养需求、维护正常生理功能，又要选择性让肿瘤细胞“挨饿”，抑制或减缓肿瘤进展。由此可见，肿瘤营养治疗必须个体化考虑患者营养状况、炎症负荷水平、肿瘤类型、肿瘤位置及药物治疗方案。

  总的来说，我们对肿瘤患者营养治疗有以下14个建议。

  1.肿瘤患者应早期启动全程、主动营养评估与治疗。

  2.肿瘤营养疗法要求满足患者目标能量及营养素需求，同时调节代谢、降低炎症负荷。

  3.营养疗法应遵循膳食优先、口服优先、营养教育优先、肠内营养优先的原则。

  4.根据营养诊断结果和营养不良严重程度，分类实施营养治疗。

  5.肿瘤患者的营养治疗应遵循五阶梯治疗原则并尽快向更加生理的方向过渡。

  6.按照卧床患者每天20～25千卡/千克，活动患者每天25～30千卡/千克，计算肿瘤患者的总能量需求。

  7.根据患者胰岛素抵抗情况，调整葡萄糖、脂肪酸供能比例。荷瘤患者降低葡萄糖供能比例，增加脂肪酸供能比例。

  8.肿瘤患者蛋白质需求升高，推荐量为每天1.2～1.5克/千克。

  9.微量营养素按照每日需要量供给，一般不推荐大剂量使用。

  10.肿瘤患者首选标准配方，荷瘤患者选择肿瘤特异性配方。

  11.海洋来源的ω-3多不饱和脂肪酸在多数情况下对肿瘤患者有益。

  12.肿瘤患者首选整蛋白制剂。

  13.多种药理营养联合强化配方对肿瘤患者有正面作用。

  14.终末期肿瘤患者的营养治疗要讲究个体化，并充分尊重患者及其家属的意见。

  具体方案因人而异

  不同瘤种、不同时期患者的营养治疗方案各不相同。肺癌是常见的肿瘤之一。受摄入减少、手术和靶向药物的影响，营养不良在肺癌患者中很常见。

  肺癌患者应通过“营养风险筛查表2002”评分工具与患者主观整体评估进行营养评估。并非所有接受化疗的肿瘤患者都需要营养治疗，对于营养状况良好的接受化疗的肺癌患者，不推荐常规应用营养治疗。

  口服营养补充是肺癌患者首选的营养治疗方式，适用于能够吞咽、胃肠道功能正常的患者。对于肠内营养可达到正常营养需要量的肺癌患者，不推荐常规进行肠外营养治疗。

  当患者无法通过肠内营养（如严重放射性食管炎、严重恶心或呕吐）获得足够的营养需要时，应选择补充肠外营养或全肠外营养。

  口服谷氨酰胺可降低肺癌患者放射性食管黏膜炎的发生率和严重程度。选用低糖高脂配方，可改善慢性阻塞性肺疾病患者血气分析和呼吸功能指标。

  胃癌患者一旦发生营养不良，就可能在围术期出现骨骼肌质量和功能下降，术后并发症、院内感染发生率及死亡率也会升高。此外，晚期胃癌患者将会因营养不良导致围放化疗期不良反应发生率增加，治疗耐受性下降，治疗完成度下降，直接影响疗效和生活质量。

  对胃癌患者进行营养支持，首要目标是维持瘦体组织，减少围术期和围放化疗期并发症的发生，保证胃癌根治术的顺利完成，保证放化疗足剂量足疗程完成，最终改善疗效和预后。

  胃癌患者营养治疗的途径同样包括肠内营养（口服、管饲）及肠外营养（静脉）。口服是生理途径，也是第一选择。

  胃癌患者在围术期、围放疗期、围化疗期等治疗期间乃至在居家期间，首选肠内营养，必要时辅以静脉途径（如部分肠外营养或补充性肠外营养）补充口服摄入不足的部分。

  对胃癌手术患者，特别推荐术中常规实施穿刺导管空肠造瘘。此举对术后早期开展肠内营养，防治手术后并发症（包括吻合口瘘），节省医疗费用，缩短住院时间至关重要。此外，对后期放化疗也大有裨益，可以增加营养供给，提高放化疗耐受力，减少放化疗不良反应。此类患者的营养支持可考虑静脉、管饲或口服途径。

  终末期胃癌患者常合并消化道梗阻，如贲门、幽门、小肠、结肠等处的梗阻。如果这些梗阻部位无法通过手术进行治疗，那么，自动扩张支架为恢复消化道通畅提供了一种可能。

  营养治疗任重道远

  近期，我国学者还在《精准营养》杂志发表了另一篇论文，题为《2014年至2021年中国恶性肿瘤住院患者营养不良状况的变化趋势》。

  论文指出，我国老年患者的营养不良率呈下降趋势，从73.2%（2014—2015年）下降到61.9%（2020—2021年）。2014年至2021年，患者总营养治疗率呈上升趋势。此外，老年患者的全肠外营养治疗率呈先增后降趋势。各年龄段患者的肠内营养治疗率均呈上升趋势。

  从论文统计结果看，从2014年到2021年，我国包括老年患者在内的恶性肿瘤患者的营养风险或营养不良患病率整体呈下降趋势，营养治疗率呈上升趋势。

  可以说，在肿瘤学和医学营养学相关专家的共同努力下，我国肿瘤患者营养改善工作近十年来进步巨大。

  不过，论文同时指出，老年肿瘤患者的营养不良问题依然突出。胃癌、宫颈癌和恶性淋巴瘤等患者的营养风险或营养不良患病率呈上升趋势，营养状况不容乐观，医务工作者应更加关注上述肿瘤患者的营养状况。