“目前，大约60%的三级公立医院开展了日间手术，对缓解患者住院难、手术难，提高医疗服务效率发挥了重要作用。”在近日由国家卫生健康委医院管理研究所主办的第二届全国日间医疗质量与安全管理高峰论坛上，国家卫生健康委医政司副司长邢若齐说。
质量与效率是医院管理永恒追求的目标，日间医疗是两者结合的集中体现之一。在推动日间医疗高质量发展过程中，如何正确认识和处理质量与效率的关系成为一道必答题。
以看得见的速度在发展
日间医疗在近几年的发展速度是看得见的，尤其是具有代表性的日间手术、日间化疗等。
“2021年，全省参加三级公立医院绩效考核的综合医院全部开展了日间手术。”浙江省卫生健康委副主任俞新乐说，该省2018年日间手术量有10多万例次，2022年达到40多万例次；三甲医院日间手术占比达25%左右，以县级医院为主的三级乙等医院日间手术占比接近15%；在《浙江省日间手术病种及术式推荐目录（2020年）》中，日间手术病种及术式由过去的158个扩容至266个。
浙江大学医学院附属第二医院党委书记王建安介绍，截至2022年年底，该院日间手术量超过4万例，占择期手术量的35%，其中包括一定数量的三级、四级手术；收治日间化疗患者8500余人次。
四川省开展日间手术的医疗机构已达1844家，年均日间手术量达45万例次。“国家三级公立医院绩效考核结果显示，四川省日间手术占择期手术比例从2018年的7.4%提升到2021年的13.7%。”四川省卫生健康委二级巡视员钟新秋说。
从过去少数医院探索到现在普遍开展，从原来仅有的几个病种到现在三级、四级手术越来越多，日间医疗进入快速发展期。
国家卫生健康委医政司医疗质量与评价处处长马旭东透露，国家一项连续3年的监测发现，日间手术服务总量、日间手术占择期手术的比例都在逐年增高，质量也不断提升，术后并发症发生率、非计划再手术率等都有明显下降。日间医疗涉及的主要病种从8个专业增加到14个专业，推荐术式增加了7.8倍。其中，日间手术量居前15位的病种，逐渐从传统眼科和体表肿瘤转变为一些复杂手术。
国家卫生健康委医院管理研究所医院评审评价研究部副主任孙辉和她的团队连续3年通过国家医疗质量管理与信息控制网（NCIS），对日间手术和日间化疗相关指标进行全国抽样数据调查。数据显示，2019年—2021年，开展日间手术和日间化疗的医疗机构数量增长率分别为9.77%和19.33%，日间手术服务总量增长率为26.48%，日间手术占择期手术增长率为8.44%。
上世纪80年代我国开始探索日间手术，1998年开始了日间手术的尝试。2013年—2015年，很多省份开始推广日间医疗。自2023年1月1日起实施的《医疗机构日间医疗质量管理暂行规定》对日间医疗的概念进行了初步界定：医疗机构在保障医疗质量安全的前提下，为患者提供24小时内完成住院全流程诊疗服务的医疗服务模式。
“2017年，国家层面开始对三级医院日间手术试点工作进行部署；2019年，日间手术占比成为国家三级公立医院绩效考核的考核指标；三级医院评审标准中也将日间手术管理制度、评估机制作为重要的考核指标体系。”马旭东说，国务院办公厅2021年印发的《关于推动公立医院高质量发展的意见》，在服务模式创新方面要求提高日间手术占比，“在这样的大背景下，我国众多医疗机构顺应医改和高质量发展新要求，开展日间医疗服务”。
资源再配置还需制度保障
日间医疗作为医疗服务模式的创新，必然伴随着服务要素的流动与资源再配置。“再配置，目的是提高效率，更需要制度层面进行约束。”马旭东在调研中发现，有些地方日间医疗模式推广难的重要原因是缺少制度保障。尽管《医疗机构日间医疗质量管理暂行规定》明确了卫生健康行政部门的监督管理职责，但是“现在最重要的是，各地如何结合自身实际落地落实、完善政策保障，做好部门间政策协调，打破部门间政策壁垒，尤其是要争取医保政策支持”。
医保支持在某种程度上决定了日间医疗能走多远、能走多稳。这在日间医疗做得比较好的地区体现得尤为明显。在浙江省，医保按一次普通住院结算日间手术医疗费用，在同一医院发生且与日间手术诊断相关的门诊费用一并纳入此次住院费用结算；日间手术前两周在医院发生的符合规定的门诊费用纳入住院医保结算，相关费用明细归入该日间手术病历。在广东省深圳市，住院医疗费用按病种分值付费。
记者在采访中发现，除积极争取医保支持外，不少地方的卫生健康行政部门想方设法将日间医疗写入了政府规划，且落笔颇为详细。比如，《浙江省卫生健康事业发展“十四五”规划》提出，完善日间手术管理流程，建立日间手术配套措施，省级三甲综合医院日间手术比例达25%以上，日间手术病种及术式达200个以上，日间化疗普遍开展，平均住院日减少到7天以内。
今年3月，广东省深圳市发布的《深圳市医疗机构“十四五”设置规划》提出，创新医疗服务模式，鼓励有条件的三级医院积极推广加速康复和日间医疗，优化外科诊疗模式，并提出原则上三级甲等综合医院平均住院日控制在6.5天以内。
2018年，上海市出台《医院日间手术管理规范》，“以期通过标准的形式固化组织管理模式、日间手术中心的功能区域设置、人员配备、日间手术适用范围、服务流程和质量控制指标等。”上海市卫生健康委医政处处长吴宏介绍，除日间手术相关标准外，上海也在研究推动日间化疗管理形成专家共识，“希望用标准的方式来推动日间医疗更加规范”。
今年3月23日，中共中央办公厅、国务院办公厅印发的《关于进一步完善医疗卫生服务体系的意见》，将逐步拓展日间医疗服务作为提高服务质量、改善服务体验、推进服务优质化的一个重要措施。邢若齐说，国家层面将进一步加强顶层设计、制度保障，制定和完善日间医疗相关制度、质控组织体系、指标体系和工作机制，保障日间医疗的质量安全。医疗机构也应充分调动医务人员和科室积极性，扩充日间医疗服务内涵和总量，提高医疗服务效率；同时进一步探索运用信息化手段，建立涵盖患者诊前、诊间、诊后各环节及病种、技术、医师等相关要素的全过程质量管理体系，促进日间医疗质量安全的持续改进。
质量安全永远是第一位的
日间手术等日间医疗服务的常态化、制度化对规范化管理提出了要求。
“心急吃不了热豆腐，日间医疗服务应逐步拓展，而不是快速冒进，‘质量安全’四个字永远排在效率之前。”马旭东表示。孙辉也提醒，开展日间医疗要保证质量安全，不能一刀切，需要因地制宜开展，并做好顶层设计；建立健全全国日间医疗质量的控制体系，发挥大数据优势，推动日间医疗的同质化和规范化发展。
“要用量化方式评估日间医疗质量，医疗机构要给每名医师建立日间医疗服务质量安全的档案和评估机制，建立质量安全监督管理运行机制，并建立包括人员、病种与技术的进出机制。”马旭东强调，医疗机构一定要形成充分量化、动态客观的进退机制；不同层级、不同机构要对相关质量指标体系进行评估，加强相关数据收集与分析。
“上海市已经开始通过大数据监测、评价、促进日间手术的开展，分析综合医院、专科医院日间手术的病种结构，开展日间手术综合绩效监测分析，基于数据循证不断优化管理。”上海申康医院发展中心副主任赵蓉介绍，上海分析日间手术非计划重返及再手术数据，进行医疗质量监测，提升患者安全水平；同时，构建重返及再手术风险预测AI算法模型，探索医疗大数据质量内涵挖掘；在国家目录基础上，结合上海市级医院的日间手术开展现状，结合匹配的主诊断进行归类，建立上海市级医院日间手术质量监测分析病种目录。
“浙江省围绕安全、效率，逐步推进日间医疗分级管理。”该省卫生健康委医政医管与药物政策处处长付铁红说，鼓励二级医院开展日间手术，三级医院要推广普遍开展日间手术，三甲医院要探索扩大日间手术病种范围，“将进一步借鉴DRG（按疾病诊断相关分组）评价重点病种管理经验，结合药费、死亡率、非计划再入院等监测指标，形成日间手术质量评价体系”。
在科室与医师的审核授权方面，马旭东表示，授权时要强调能力和质量安全两个维度。“建议根据医师和科室医疗服务能力，按技术逐项授权。再好的医生，再成熟的技术，患者没选对，也不会有很好的质量安全产出。因此，要做好患者准入，明确患者遴选、评估和随访的具体细节。”马旭东说。
在公立医院高质量发展的大背景下，日间医疗会面临更多新挑战。比如，在很多大型医疗机构“一院多区”的布局下，如何保障多院区日间医疗的同质化管理，如何运用智慧医院数字化转型做好日间医疗等，都是未来需要解决的难题。面对这些可能存在的困境，多位受访者一致的观点是：只有真正站在患者角度做好日间医疗服务，问题才会迎刃而解，日间医疗也会再上一个台阶。
