国医大师、海南省中医院主任医师林天东在治疗皮肤病方面注重六淫致病学说及卫气营血学说，强调内外同治，主张中西结合，其临床治疗特应性皮炎、荨麻疹、斑秃、带状疱疹等皮肤病有着独到的见解和显著的疗效。现介绍林天东辨治特应性皮炎经验如下。
历代认识
特应性皮炎是一种慢性、复发性、炎症性皮肤病，患者往往有剧烈瘙痒，严重影响生活质量。特应性皮炎的发病与遗传和环境等因素关系密切，好发于婴幼儿，其父母亲等家族成员常有过敏性疾病病史。中医学称之为“四弯风”“湿疮”“肾囊风”“浸淫疮”等。《外科大成》中记载四弯风“生于腿弯脚弯”。《外科正宗》曰：“肾囊风乃肝经风湿而成。”《诸病源候论·湿癣候》记载：“湿癣者……是其风毒气浅，湿多风少，故为湿癣也。”《金匮要略广注》记载：“浸淫者，湿渍之状，脓水流处，即溃烂成疮，故名浸淫疮，是湿热蕴蓄而发者。”
古代医家将此病的病因责之于风湿热等外邪侵袭与气血营卫失和相互作用，内外合邪而致病，与肝、脾、心、肾等密切相关。《丹溪心法》云：“身上虚痒，血不荣于腠理，所以痒也。”肝主藏血，体阴而用阳，若肝阴不足，则血不养肤，则使皮肤失于濡养，化燥生风，即为血虚风燥之证。《医宗金鉴》中提到：“（血风疮）此证由肝脾二经湿热，外受风邪，袭于皮肤，郁于肺经，致遍身生疮。形如粟米，搔痒无度。”脾主运化，输布水谷精微，脾失健运，则聚湿生痰，水湿浸淫肌肤，故可见瘙痒等。在治疗上，历代医家多从血、从湿、从燥等论治，同时注重内外同治。明·薛己《外科发挥》中有“血风疮”记载，以“养血润肤”为治疗原则，记载处方为消风散、当归饮子、四君子汤等。汉代张仲景用黄连粉治疗浸淫疮，沿用至今。
从燥论治
林天东善用经方、时方、自拟方不拘一格，临证辨证精准，理法方药开严有度，遣方用药，经验独到。针对特应性皮炎，林天东善用以“燥”论治的辨证思维。《素问·阴阳应象大论》记载“燥生金，金生辛，辛生肺，肺生皮毛”，提示“燥邪”易伤及肺脏。肺脏娇嫩，在外合皮毛，且燥邪特点易伤津液，故在肌肤上可体现为津液缺乏的症状，如皮肤干燥皱裂、脱屑等。故林天冬临床常选用四物汤、四物消风饮等方剂作为基础方，以达养血润燥、祛风止痒之功效。
同时林天东也注重卫气营血辨证在特应性皮炎治疗中的应用，强调特应性皮炎患者常伴气、血分热。患者初期复感外邪，营卫失和，外邪蕴结肌肤，卫气受阻，营血分热邪稽留不退，气血运行不畅，腠理开合失司，热不能退，故常在“润燥”的同时使用清热凉血的药物，如生地、水牛角等。
林天东在诊治过程中，重视扶持后天之本脾胃。《黄帝内经》记载“诸湿肿满，皆属于脾”，将湿之病因责之于脾。林天东认为，该病患者多脾胃运化功能虚弱，脏腑功能减退，气血津液化生乏源，血虚易生风化燥，风邪客于腠理，血虚亦可致卫气不固，腠理不密，皮肤屏障功能受损，易受六淫之邪乘虚侵袭，导致营卫不和，肌肤失于滋润、濡养，故而发病。在疾病进展期，林天东往往佐以固护脾胃之药，以助后天之本。
对于兼夹证的治疗，林天东认为本病急性期可见湿、热、心火等病邪夹杂，治疗上多以健脾祛湿、清热利湿或清心导赤等为治则，因势利导，药到病除。
在外用药上，林天东主张中西结合，在有糜烂、渗出皮损时可使用硼酸溶液、复方黄柏液或者有清热解毒收敛作用的苦参、黄柏、白鲜皮、马齿苋等中药煮水冷湿敷；在没有渗出的干燥、脱屑、肥厚等皮损时可选用克立硼罗乳膏、肤痔清乳膏或者其他润肤露外涂，保护皮肤屏障功能。
验案举隅
案一
陈某，女，5岁，2022年6月12日初诊。主诉：全身反复红斑3年，加重1周。病史：患者三年前无明显诱因出现四肢红斑、脱屑，瘙痒明显，在多家医院以“湿疹”治疗，具体用药不详，外涂药物后好转，其后几年里病情反复发作。1周前，无明显诱因，皮损范围增大，病情加重，遂至林天东门诊求诊。患者有过敏性鼻炎病史1年，父亲有过敏性鼻炎病史20余年。刻诊：皮肤剧痒，心烦，易动，挑食，二便尚可，睡眠差。舌红，苔少，脉细数。专科情况：头面、四肢、躯干散在红斑、丘疹，局部抓痕明显，无渗出，全身皮肤干燥，搔抓易脱屑，手肘窝、腘窝处红斑明显，周围散在红丘疹。
中医诊断：四弯风（浸淫疮）。
西医诊断：特应性皮炎。
辨证：血热风燥。
治法：清热凉血，祛风润燥止痒。
方用凉血消风散加减：生地黄6g，当归6g，荆芥5g，防风5g，蝉衣2g，白蒺藜5g，知母5g，生石膏10g，川芎5g，刺猬皮5g，黄精5g，赤芍5g，生甘草5g。7剂，水煎服，日1剂。
外治法：1.当归15g，制何首乌15g，路路通15g，徐长卿15g，侧柏叶15g。煮水外洗，每日1次。2.润肤露外涂，每日3次。
6月19日二诊：患儿诉瘙痒减轻，查见红斑面积较前缩小，局部颜色变淡，丘疹减少。纳可，眠差，二便调。舌红，苔少，脉细数。予上方加酸枣仁6g，7剂，水煎服，日1剂。余治疗同前。
6月26日三诊：患儿家长诉搔抓次数明显减少，查体见头面部皮疹消退，其余部位未见新生皮疹，四肢、躯干红斑消退，局部留有淡褐色色沉，纳可，睡眠改善，二便调。舌红，苔少，脉细数。予上方去蝉蜕、蒺藜，7剂，水煎服，日1剂。余治疗不变。
7月3日四诊：家长诉患儿服药1周后未再搔抓，未诉明显瘙痒。头面、四肢、躯干红斑、丘疹基本消退，手肘窝，腘窝处见散在褐色色素沉着斑。纳眠可，二便调，舌红，苔薄，脉细。守上方7剂，水煎服，日1剂，巩固疗效。
随访至今无有发作。
按 四弯风（浸淫疮）为一种与遗传过敏性体质有关的慢性炎症性皮肤病，《外科大成》记载：“四弯风，生于腿弯脚弯，一月一发，痒不可忍，形如风癣，搔破成疮。”林天东认为，本病治疗应从“燥”治，发生本病多是先天禀赋不耐，后天是调养失当，脾失健运，复感风湿燥热之邪，内外合邪，郁结肌肤，耗伤阴血，阴血不足，肌肤失养，则发为本病。虽然本病急性期多见脾虚湿盛之证，然本案中患儿症见红斑、丘疹为主，属风热、血热之征，皮肤干燥脱屑是燥邪内生的表现，故在本案中，林天东以知母、石膏清气血分热，荆芥、防风、蝉蜕、蒺藜疏风清热，四物汤养血润燥止痒，合刺猬皮增加凉血、行血之功，加黄精以助滋养阴血之效，故诸药合用，可达清热凉血，祛风润燥止痒之功效。二诊时，患儿因瘙痒难眠，投以酸枣仁安神止痒助眠。三诊时患儿家长诉瘙痒已明显减轻，诸证皆改善，故去蝉蜕、蒺藜。四诊时，患儿基本痊愈，故嘱咐再服一周以观后效。
前已提及林天东在治疗皮科病时，注重内服与外用同治，故在治疗本病时除了以内服药治“燥”，也注重外洗中药及外涂润肤露解“燥”，故临床取得较好疗效。
案二
张某，女，14岁，2022年4月20日初诊。主诉：全身红斑、丘疹伴痒13年。病史：患者13年前无明显诱因出现四肢红斑、丘疹，瘙痒明显，在多家医院以“湿疹”“特应性皮炎”治疗，外涂激素等（具体用药不详）药物后好转，但病情反复发作，伴有瘙痒难忍。遂至林天东门诊就诊。患者有过敏性哮喘病史10余年，近年发作较少。刻诊：心烦，易怒，口干不欲饮，纳可，二便尚可，睡眠较差。舌淡，苔白，脉弦细。专科情况：头面、四肢、躯干散在暗红斑、红斑，局部皮疹肥厚，干燥脱屑，抓痕明显，局部遗留血痂或色沉斑。
中医诊断：四弯风（浸淫疮）。
西医诊断：特应性皮炎。
辨证：阴虚血燥。
治法：养血祛风，滋阴止痒。
方用四物消风饮合当归饮子加减：生地黄30g，当归身15g，赤芍15g，荆芥10g，薄荷5g，蝉蜕10g，柴胡10g，川芎10g，黄芩10g，黄芪15g，生甘草5g，制何首乌15g。14剂，水煎服，日1剂。
外治法：1.克立硼罗乳膏外涂，每日2次。2.润肤露外涂，每日3次。
5月4日二诊：自诉瘙痒仍较剧烈，每日需重重拍打皮肤才可缓解。查体见皮肤干燥，脱屑稍减少，肥厚处稍变薄。纳可，眠差，多梦，心情烦闷，自觉胸中有火。舌淡红，苔白，脉弦细。上方加丹参20g、鸡血藤20g、栀子10g、海桐皮10g、全虫5g、夜交藤30g。14剂，水煎服，日1剂。外用同前。嘱咐患者多用润肤露保护皮肤屏障功能。
5月18日三诊：患者自诉瘙痒明显减轻，查体见干燥脱屑处皮肤恢复，无明显脱屑，肥厚处变薄，消退。无明显抓痕。睡眠正常，饮食正常。舌淡红，苔白，脉弦。处方：生地黄30g，当归身15g，赤芍15g，川芎10g，荆芥10g，白术10g，山药15g。继续服用1月，可继续使用外用药膏，并嘱咐常年使用润肤露帮助控制病情。
按 本案患者，自幼发病，长期使用糖皮质激素，反复发作，久治难愈，结合患者临床症状可予以诊断。患儿以头面、四肢、躯干散在暗红斑、红斑，伴瘙痒为主证，林天东认为，患儿素体亏虚，先天禀赋不足，后天脾胃失于濡养，脾失健运，复感风邪，内外合邪，郁结肌肤，耗伤阴血，阴血不足，肌肤失养，则发为本病。治疗当以养血祛风，滋阴止痒为主要治则。在遣方用药中，林天东方选四物消风饮合当归饮子，以生地黄、当归尾为君药，生地黄具有凉血活血、滋阴之效，当归尾养血活血，均可入血分，两药共用，可发挥血行风自灭的效果。赤芍凉血散瘀，川芎活血行气，与当归尾、生地黄四药合用养血滋阴。荆芥、薄荷、蝉蜕疏风清热，与何首乌共治风疹瘙痒，再辅以柴胡和解表里，加以黄芩清热。患者年幼，病程长久不愈，加以黄芪补气固表，甘草调和诸药，共奏养血祛风，滋阴止痒之功效。二诊时，患儿眠差，多梦，心情烦闷，自觉胸中有火，以栀子清三焦热，丹参、鸡血藤凉血清热，海桐皮、全虫搜风通络止痒，夜交藤安神止痒。三诊时患儿瘙痒较前明显好转，诸证皆改善，故以四物汤为主继续养血润燥止痒，荆芥祛风止痒；加白术、山药滋养后天之本，防治患儿服药过久伤及脾胃，服用1个月以巩固疗效。
两个案例均有阴血亏虚，燥热生风之共同之症，故方中可见四物养血润燥之药，但案一，有明显红斑较多，属气血分有热，故会多配合清热药物；案二则是注重滋阴养血祛风为主。林天东在治疗本病时以“养阴治燥”为主，并根据次症的不同选择个性化方药，是谓“一人一方”的思想。
