来源：健康报
肝胆外科专家、中国工程院院士，主要研究方向为精准肝脏外科、数字外科、复杂胆道病、肝脏移植等。在国际上首创“精准外科”理念，并广泛应用于诸多临床专科领域，促进了当代外科理念和范式的革新。创立精准肝胆外科范式，破解了肝胆外科手术中定位、定量、定构和精控系列难题。
□本报记者 崔芳
健康报：近年来，您积极倡导临床驱动型的医学研究。具体到您所研究的肝病诊疗领域，有哪些值得重点研究的临床问题？
董家鸿：首先要关注重大疾病，也就是对国民健康和社会经济发展危害最大、疾病负担严重的疾病，比如肝癌。我国是肝癌大国，我国每年肝癌新发病例和死亡病例占全球近50%。在国内癌症的疾病谱中，肝癌的发病率在第四、第五位，但在癌症致死原因中排第二位，肝癌患者5年存活率只有12.1%。因此，肝癌的预防、早期诊断、高危人群筛查以及肝癌精准治疗等，都是需要引起临床关注、重点研究的重要问题。
其次是病毒性肝炎，包括乙肝和丙肝。我国现在大概还有6000万乙肝患者，还有1000万丙肝患者。乙肝和丙肝如果控制不好，会发展成为肝硬化甚至肝癌。我国的肝癌患者中，80%有乙肝或者丙肝的疾病背景。另外，乙肝还能引起急性和慢性的肝功能衰竭，这也是危害国人健康的重大疾病。我国实行新生儿免费接种乙肝疫苗政策后，乙肝的发病率已经大幅下降。在5岁以下的儿童中，乙肝病毒携带者占比已经低于1%。未来，乙肝患者会大大减少，但是当前的存量患者的治疗、全生命周期的健康管理等，仍需要重点研究。
健康报：您刚才谈到了儿童中乙肝免疫屏障的建立和感染者的减少。这种持续的疾病谱变化，对于未来肝病领域的临床研究会带来哪些影响和变化？
董家鸿：随着国人乙肝发病率、阳性率的下降，乙肝的流行在未来将会得到很好的控制。那么，接踵而来的就是代谢性肝病发病率的增高。相关文献资料显示，整个亚洲地区脂肪肝发病率高达28.4%。我国脂肪肝发病率不会低于这个数字，在部分地区可能会更高。因此，应进一步加强对代谢性肝病的预防、诊疗和管理的科研。
健康报：说到肝病治疗，就不得不提到一些终末期肝病的终极治疗方案——移植。在公众的印象中，我国大器官移植长期面临着供体不足的情况。那么，在肝移植领域，供需状况如何？由这个临床问题驱动，相关研究该如何展开？
董家鸿：我国每14名终末期肝病患者中，只有一人能够获得供肝，进行肝脏移植。器官短缺确实是严重制约肝移植的一个问题。
要解决这个问题，首先，要扩大供体来源。这需要通过广泛宣传教育，提高公众的捐献意识和认知。近年来，在中国器官移植发展基金会的器官捐献志愿者登记平台上登记的人数已经突破了100万，这是一个非常好的现象。希望有更多的志愿者加入这个行列。
其次，对于一些紧急的、不能够及时获得遗体器官捐献的患者，可以动员亲属捐献，以便开展活体移植。现在，对于急性肝功能衰竭的患者可以进行亲属捐献，以及儿童的活体肝移植。因为儿童的活体移植需要肝的量较少，对供体的风险更小，手术创伤也轻。我们鼓励儿童患者的亲属捐献，作为肝移植供体的补充来源。
再者，就是更好地利用捐献器官。这也是个很大的难题。比如，有些肝脏是有严重脂肪病变的，以往我们就难以利用。目前，我国科学家正在研究体外肝脏灌注、优化技术，即供肝切下来以后，在体外用常温的灌注保存技术，在灌注保存液中加入一些干预因素，以改变肝脏的代谢、促进脂肪肝快速清除，提高供肝的质量。这种技术使过去的一些边缘性供肝能够获得更好的利用，增加了可利用的供肝。
当然，我们还可以研究通过外科技术的创新、免疫抑制方案的优化、围手术期的技术因素和非技术因素的优化，提高移植成功率，改善受体的移植效果，让有限的供肝更好地发挥作用。
健康报：今年以来，关于异种器官移植的探索很多，业内外都很关注这一话题。那么，同种器官移植跟异种器官移植主要区别在哪？
董家鸿：同种器官移植和异种器官移植主要的区别有3点。一是超级排斥反应。异种器官移植给人以后，免疫系统会立即识别并攻击这个异种器官的细胞，导致这个器官迅速毁坏、失去功能。虽然同种器官移植也有排斥反应，但同种移植的排斥反应主要是T淋巴细胞介导的排斥反应，而异种器官移植是体液免疫和细胞免疫共同介导的排斥反应。后者排斥反应更为复杂，应对难度也更大。
二是病毒。异种器官比如常用的猪的器官，可能会带有内源性病毒，这种携带内源性病毒的异种器官移植给人的时候，可能会导致该病毒的跨物种传播，给人类带来新的病毒传染甚至流行的风险和危害。
三是异种器官所携带的异型分子的抗原、功能等跟人是不一样的。这也会影响器官功能，甚至会对受体造成严重的生理扰乱。
健康报：此前报道的国外的异种移植，主要集中在心脏和肾脏。今年国内报道的有肝脏和肾脏的异种移植。移植的异种器官不同，难度是否也会不同？
董家鸿：是的。对于器官移植来说，心和肾的功能相对单一。心脏本质上是个“泵”，以机械功能为主。而肾脏则是以排泄功能为主。相比之下，肝脏的结构和功能更为复杂。在人类的同种器官移植发展过程中，先有肾移植，再有肝移植。
在异种器官移植中，该问题同样存在。一方面，因为肝的功能复杂，除了有排泄功能，还有免疫、解毒功能，合成分泌蛋白的功能，如分泌凝血因子、白蛋白等。所以，异种肝移植后除了要面临异种器官排斥反应、病毒跨种传播等风险外，其异种分子的差异也会带来比心脏、肾脏异种移植更为复杂的新问题。另一方面，还有凝血的问题。肝脏内部有丰富的血窦，异种器官移植过来以后，其血窦的内皮细胞很容易激活受体血液系统的凝血功能，造成血管内弥漫性的凝血和微血栓。所以，异种肝移植要面临的挑战会更多。
健康报：目前报道的异种器官移植案例中，有单器官移植，也有多器官移植，比如肝肾联合移植。这两者有区别吗？
董家鸿：有区别。从克服排斥反应来讲，多器官移植意味着会有更大的异种组织量，这样在压制排斥反应方面，可能会有不同。更重要的是，联合器官移植能发现不同的异种器官移植后，器官反应的差异性。比如，我们做了一例脑死亡受者的肝肾联合异种器官移植，发现肾脏移植后没有超级排斥反应，其功能可以维持到7天以上。但肝脏移植后，就迅速地发生了血管内凝血，导致肝脏功能迅速破坏。所以说，联合移植可以让我们在一次移植中获取更多的生物学信息，为进一步的研究提供更多帮助。
健康报：在不同的案例报道中，虽然都是异种器官移植，但受体是有区别的。有的受体已经脑死亡，有的则是还有自主意识的器官衰竭患者。受体的不同，对于异种器官移植的研究来说意味着什么？
董家鸿：这有很大区别。为脑死亡的受者做异种器官移植，属于临床前的试验。这类受者客观上已经死亡，相应的，试验不是以救活受者为目标，而是通过对脑死亡受者的异种器官移植，来观察异种移植器官在受体内的生理病理反应，通过这样一个过程为我们未来做临床移植积累资料、科学证据。
而做活人的异种器官移植，就要接受更严格的伦理审查、有更高的伦理的要求等。如果我们把异种器官移植临床研究看作一场漫长的障碍赛，两者处于不同的研究阶段，在面对不同的挑战，要跨越不同的障碍。
健康报：就大器官移植而言，在全世界范围内，我国的移植量排名是很靠前的，仅次于美国。那么，在异种器官移植科研这个赛道，我国现在处于什么位置？接下来要发力的重点在哪儿？
董家鸿：据我了解，主要涉及几方面的科研。一是基因编辑猪，也就是异种可移植器官来源的研究。现在在实践方面，中美两国都在第一方阵，差距不大。
二是移植技术。这方面中美没有差别，甚至我们的技术可能还要更高超。
三是异种移植试验，目前报道的主要是中美两国在做。我国现在有四五个团队在做这方面的研究。美国是做了心脏和肾脏的临床移植，走在我们前面。我们在脑死亡受者的临床前试验方面，做了异种肝移植和异种肾移植。其中，异种肝移植的临床前试验，我们要领先一点。
健康报：在您看来，异种器官移植最终能不能成为器官衰竭患者的一个治疗选项？会在多远的将来成为现实？
董家鸿：我觉得科学的发展无止境。就像器官移植，在19世纪甚至20世纪中叶之前，都被认为是一个幻想，但到了20世纪50年代就成功了，而且肾脏、肝脏、心脏、肺、肠等方面的移植都成功了。很多过去不可思议的事情，今天成了现实，明天可能就会成为常规。
同种异体器官移植走过了这样一个发展过程，我想，异种器官移植也一定会沿着这样的路径推进。不过，它肯定比同种移植遇到的挑战更多，对科学技术、伦理等的挑战也会更大。但是，靠人类的智慧和科技的发展，一定能够突破异种器官移植的各种科学技术瓶颈，最终取得成功。
