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    邹燕勤辨治原发性膜性肾病经验
    发布时间:2024-07-23 13:54:54      来源:中国中医药报       点击:

    原发性膜性肾病(IMN)是以肾小球上皮细胞下免疫复合物沉积,伴基底膜弥漫增厚为特征的一组肾脏疾病,以大量蛋白尿、高度水肿为临床特征。国内外报道显示,IMN占原发性肾病综合征的30%~40%。近年来,我国膜性肾病发病率超过IgA肾病,成为肾活检中最主要的诊断,最终大约有40%的患者进入终末期肾衰竭。有报道称,在原发性肾小球肾炎进展至终末期肾衰的患者中,膜性肾病成为第二大病因。病程持续在3年以上的患者均难以自发缓解,最终进入肾衰竭阶段。

    本文报道国医大师、江苏省中医院主任医师邹燕勤治疗原发性膜性肾病验案一则。该患者超大量蛋白尿3年,对糖皮质激素及多种免疫抑制剂治疗抵抗,病情持续进展,经重复肾活检已发展至膜性肾病III期,肾脏结构破坏,病变严重,将发展至肾衰竭。

    孙某,男,21岁,就诊于2011年3月9日,发病节气:惊蛰。主诉:水肿间作3年余。现病史:患者于2008年2月感冒后出现大量蛋白尿,诊为肾病综合征。在某三甲医院行肾活检,诊为原发性膜性肾病(Ⅱ期),予足量糖皮质激素,并先后予雷公藤多甙片、吗替麦考酚酯、他克莫司等免疫抑制剂治疗,病情无明显缓解,24小时尿蛋白定量波动于6.87g~17.08g。2010年2月重复肾活检提示:膜性肾病(Ⅲ期)。肾小球膜性病变,血管袢皱缩,广泛链条样改变,小管间质慢性化病变明显加重,广泛纤维化。因患者免疫抑制治疗无效,膜性肾病进展,小管间质慢性病变加重,遂停止激素和免疫抑制剂治疗。病程中血压正常,肝肾功能正常。24h尿蛋白定量8.48g。尿常规:蛋白(+++),红细胞58/uL,隐血(++)。血清白蛋白26g/L。刻下症:患者面色晦暗,形体消瘦,双下肢轻度浮肿,按之凹陷,时有腰酸乏力,尿中泡沫堆积,纳谷一般,寐安,夜尿1次,大便日行1次,偏稀。舌淡红,苔薄腻,舌边有齿痕,脉细。平素易受凉感冒、咽痛反复,饮食不洁后易腹泻。

    中医诊断:水肿(脾肾气虚,风盛湿瘀证)。

    西医诊断:原发性膜性肾病Ⅲ期。

    中医治法:健脾益肾,祛风除湿通络,逐瘀利水消肿。

    方用自拟益肾护膜方加减:川断15g,桑寄生15g,杜仲20g,太子参30g,生黄芪40g,炒白术10g,生薏苡仁30g,茯苓皮50g,猪苓30g,石韦20g,僵蚕15g,全蝎3g,蝉衣8g,牛蒡子15g,地龙10g,猫爪草10g,白花蛇舌草20g,丹参20g,川芎10g,红花10g,车前子(包煎)35g,泽兰25g,泽泻25g,小红枣10g,生甘草5g,佛手10g,防风5g。14剂,水煎服,日1剂。

    中成药处方:健肾片(院内制剂),5片/次,3次/天,口服,14天,共3瓶。

    西药处方:厄贝沙坦150mg,每日1次,口服,14天,共2盒。

    医嘱:低盐低脂饮食,忌辛辣刺激、生冷等食物,以及发物,如海鲜、香椿、芫荽等。早睡早起,劳逸结合,避免剧烈运动,注意保暖,清洁卫生,避免呼吸道、皮肤、胃肠道等感染。保持心情舒畅。若有尿量减少、肉眼血尿、胸闷、呼吸困难等不适及时就医。

    患者服上方14剂,未诉明显不适,无腹胀,大便偏稀,每日1行。其后逐步将生黄芪加量至40g~65g,以加强补气之力;并加入桃仁、水蛭以加强破血逐瘀;加入山慈菇、龙葵、白花蛇舌草加强清热解毒利湿之功;加入当归、赤芍、白芍、女贞子、旱莲草以养肝和络。期间患者多次感冒、腹泻,方药遂调整为治感冒剂及治腹泻剂,兼顾肾脏,待表证一去,腹泻停止,又转为原法治疗。

    2011年7月初:患者精神状态逐渐好转,面色转华,水肿消退,纳谷渐增,感冒腹泻次数明显减少,唯尿中泡沫堆积,复查24h尿蛋白定量10.05g。考虑其膜性肾病(III期)属难治性肾病,且肾小管间质亦慢性化严重,若要逆转病情,须费时日。治疗上守法守方,并嘱其减少体育锻炼,多休息,节制饮食,延长煎药时间须达1~1.5h,方可煎透,令药效尽出。

    2012年7月25日:患者诉双下肢轻度水肿,无腰酸腰痛,无乏力,大便3日2行,咽红,纳食可,夜寐安,无口干苦,脉细,苔薄淡黄。辅助检查:24小时尿蛋白定量3.328g。血常规未见明显异常。中药处方:生黄芪60g,制苍术10g,生薏苡仁30g,茯苓皮50g,淮山药20g,续断15g,槲寄生10g,制僵蚕8g,蝉衣6g,牛蒡子15g,石韦20g,地龙10g,全蝎3g,水蛭3g,丹参15g,川芎10g,白茅根10g,芦根20g,车前子(包煎)30g,白花蛇舌草20g,防风6g,猪苓20g,泽兰20g,泽泻20g。中成药处方:健肾片(院内制剂),4片/次,3次/天,口服,14天,共3瓶;甲花片(院内制剂),4片/次,3次/天,口服,14天,共3瓶。

    2012年8月至2014年4月:守方守法治疗,患者蛋白尿波动于2.3g~2.7g之间。此期间患者因家贫,经济负担重,一度中断服用汤剂,邹燕勤听闻,鼓励其坚持服药,并免除挂号费用,使患者能够坚持治疗。

    2014年5月5日,患者未诉明显不适,面肢不浮肿,纳寐可,夜尿0~1次,大便成形,3日2行,咽红,苔薄淡黄,舌边齿痕,脉细。辅助检查:24小时尿蛋白定量:1.863g。中药处方:生黄芪65g,炒白术10g,炒薏苡仁30g,制僵蚕15g,蝉衣8g,牛蒡子15g,黄蜀葵花20g,石韦20g,地龙10g,全蝎4g,水蛭4g,车前子(包煎)30g,丹参15g,川芎10g,泽泻20g,玄参10g,射干10g,桃仁10g,红花10g,防风5g。中成药处方:健肾片(院内制剂),4片/次,3次/天,口服,14天,共3瓶;甲花片(院内制剂),4片/次,3次/天,口服,14天,共3瓶。

    2014年6月尿蛋白定量最低降至0.42g,病情基本缓解。患者顺利大学毕业参加工作,临床疗效满意。

     本例患者原发性膜性肾病已进展到Ⅲ期,超大量蛋白尿3年,对糖皮质激素,及多种免疫抑制剂治疗抵抗,属于难治性肾病综合征。邹燕勤认为,膜性肾病属于中医学“水肿”范畴。病变涉及肺脾肾三脏,兼加风湿、湿热、瘀血等病理因素。《诸病源候论》认为:“风水病者,由脾肾气虚弱所为也。肾劳则虚……风气内入,还客于肾,脾虚又不能制于水,故水散溢皮肤。”《景岳全书·肿胀》进一步阐述了肺、脾、肾三脏功能障碍是水肿发病的关键环节:“凡水肿等证,乃肺、脾、肾三脏相干之病。盖水为至阴,故其本在肾;水化于气,故其标在肺;水惟畏土,故其制在脾。”《金匮要略》开创性地提出了“水分”与“血分”互相转化,是久病致瘀、瘀血致病的重要理论依据。

    邹燕勤认为,对于该患者已至膜性肾病Ⅲ期来说,脾气亏虚,肾元衰惫,风湿、湿热、瘀血胶着于肾,是其发病关键的病理环节,肾脏痰瘀癥积形成是其最终的病理表象;反复呼吸道感染,风湿、湿热、瘀血搏结,不断循经下扰肾关,是其病情加重与恶化因素。治疗上须健脾益肾,祛风除湿通络,逐瘀利水消肿。临证偏湿热者须重点清利湿热,有咽喉肿痛则兼以清肺利咽。

    方用自拟益肾护膜方加减。健脾益肾以川续断、槲寄生、生黄芪、党参(太子参)、炒白术、茯苓(皮)、生薏苡仁、甘草等组成基本方药。邹燕勤尤喜用大剂量生黄芪大补脾肾元气。《神农本草经》将黄芪列为上品,其味甘,性微温,归脾、肺、肝、肾经。《本草纲目》云:“耆,长也,黄耆色黄,为补者之长,故名。”《金匮要略》立防己黄芪汤以治疗风水,故用生黄芪增强补气利水功效,大剂量轻药重投提高了生黄芪降尿蛋白作用。

    邹燕勤擅用虫类药,取虫类药搜风剔邪,逐瘀通络功效。如蝉蜕、僵蚕,祛风利咽、降蛋白尿;地龙祛肾风、通肾络适用于风火湿毒之证;全蝎祛风解毒、化瘀通络,适用于气血毒瘀之证。僵蚕无毒,可用至10g~20g;蝉衣轻灵,6g~8g即可;而全蝎、蜈蚣均为有小毒之品,注意剂量控制在蜈蚣3g、全蝎1.5g~4g,避免其毒性反应,亦使无伤正气。活血化瘀药物大多采用当归、赤芍、丹参、川芎、桃仁、红花等活血通络之品,养血不伤正。若患者瘀血程度较重,可使用虫类药如水蛭,破血瘀、散积聚、通经脉,因其有小毒,故水蛭剂量不超过6g。在健脾益肾,祛风通络的基础上,邹燕勤采用茯苓皮、猪苓、泽泻等淡渗利水消肿之药,更用石韦、牛蒡子、猫爪草、黄蜀葵花、白花蛇舌草、车前子等清热解毒利湿之品,以加强湿热之邪的祛除。

    综上,邹燕勤于本案中采用复法大方,用大剂量黄芪、党参、续断、槲寄生等补肾健脾扶助正气,兼以祛风通络、活血化瘀、清热利湿之法如僵蚕、蝉衣、全蝎、水蛭、防风、丹参、泽兰、泽泻、石韦、猫爪草、白花蛇舌草等抗炎、调节免疫,减轻免疫复合物及诸多炎症因子在基底膜的沉积和损伤,改善肾脏基底膜的结构和功能,诸药并进,相互配合,协同作用,全方共奏益肾护膜之功。

    邹燕勤认为,治疗难治性膜性肾病需强调在辨证准确的基础上,守法守方,以平淡之剂缓缓图治,方可取得良效。这是因为此类疾病病程绵长,一方面风寒湿瘀热胶结,病邪难以速祛;另一方面脾肾亏虚,正气难以速复。故若无兼夹外感、腹泻等急症,在病势相对稳定阶段,基本病机不会发生急剧变化。本例医案中,邹燕勤抓住该病人脾肾亏虚、风盛湿瘀的基本病机,以健脾益肾、祛风除湿通络法为主进治,守法守方历时3年余,使得正气渐充,邪气渐去,尿蛋白渐降,逐步获效,其后仍坚持治疗,最终患者尿蛋白显著下降,血清白蛋白上升,肾功能稳定,病情基本缓解,恢复了正常的生活。


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