自按疾病诊断相关分组（DRG）/按病种分值（DIP）付费改革实施以来，创新应用（创新药品、医疗器械及诊疗项目）的使用受到一定影响，成为困扰公立医院管理者的一个重要问题。针对公立医院的相关诉求，国家和各地医保部门制定了DRG/DIP付费下鼓励创新应用落地的系列措施。那么，公立医院如何看待这一问题，又有哪些期待呢——

四川大学华西医院医保办公室综合科科长 冯海欢 医保数据分析员 崔欢欢

  2021年，四川省实施按疾病诊断相关分组（DRG）付费，提出省本级定点医疗机构开展符合卫生健康部门相关规定且首次应用的医疗服务新技术，应向省医保事务中心报备。省医保事务中心负责组织专家评审，对合理使用新技术的病例进行测算，确定病组和计算参数。按照临床过程同质、资源消耗相近的原则，对可纳入已有分组的病例予以纳入，对不能纳入的实现新增。

  政策对全省创新医疗项目的发展起到了支持和鼓励作用，使医疗机构有动力引入和推广创新医疗技术，提高效率，降低成本，并有助于医疗机构在DRG付费方式下获得合理的经济收益。

▶医院如何落实并应用支持政策？

  四川省实施DRG付费后，四川大学华西医院积极落实政策要求，主要落实以下几方面工作。

  深入理解政策要求。华西医院管理层和相关部门全面理解DRG付费政策及其创新项目支付机制的具体要求，理解DRG病组准入要求。

  建立内部管理机制。华西医院成立由医务、医保、财务、运管、护理、信息等多部门组成的DRG专项工作组。工作组负责政策解读、内部培训、数据收集与分析、支付申请等工作，制定政策实施细则，明确创新项目支付的申请流程、审核标准、结算办法等。

  加强数据管理和信息化建设。华西医院升级和完善现有的信息系统，确保能够准确、及时、完整地收集、整理和分析DRG病组数据，为创新项目支付提供数据支持，同时建立严格的数据质控机制，确保数据的准确性和完整性，为申请提供可靠依据。

  规范申请和审核流程。具体流程包括3个环节。第一，明确申请条件，医院与医保部门沟通后明确哪些创新项目在特例单议或除外支付范围内，并根据政策要求制定院内申请规范；第二，规范申请流程，在临床端、医务端进行新技术源头管理，明确新技术申请备案、收费项目申报和新技术DRG付费申请3个环节的流转流程，覆盖申请材料的准备、提交、审核、反馈等环节；第三，提高审核专业性，医院鼓励临床专家积极参与医保部门组织的创新项目审核，明确项目是否符合医保政策要求，同时确保审核过程公正、科学、高效。下一步医院将建立院内标准化新技术审批指标体系。

  强化与医保部门的沟通协作。华西医院与医保部门建立常态化沟通机制，及时了解政策动态和要求变化；针对在实施过程中遇到的问题，及时向医保部门反馈，寻求支持和指导；积极参与DRG付费政策制定和修订，为政策完善提供临床经验和真实世界数据支持。

  加强内部培训和宣传。华西医院定期组织内部培训活动，通过多种形式向医务人员宣传DRG付费政策及创新项目支付机制的重要性和意义，提高其认识水平。

  持续优化和改进。华西医院定期从创新项目数量、支付金额、医疗质量与安全等方面对政策落实效果进行评估，总结经验和不足，制定相应改进措施。根据评估结果和实际情况，医院适时调整完善配套制度，确保其更加科学合理、符合临床实际。

  目前，华西医院年均开展创新项目400余项，引入新技术耗材220余类。医院已申请将心脏射频消融﹢左心耳封堵一站式手术、帕金森颅内神经刺激器置入术、脑深部电极置入术、无导线起搏器置入术4类新技术单独纳入DRG病组。医院搭建了两条新技术申请渠道。一是临床科室基于学科发展主动提出申请，医保办进行数据测算，确认应用新技术的病例费用较同病组其他病例费用高，因此及时向医保局申请。二是数据驱动，医保办通过对超支病组进行分析，找出超支原因，与临床科室充分沟通后向医保局申请。以上渠道主要面向DRG付费后已经在医院实施的创新项目，而对于DRG付费后新开展的创新项目，临床科室在向医务部申请新技术备案的同时，即开展新项目收费立项申请及DRG病组测算，医保办对新项目的审批、收费、申请等过程实时追踪，及时向医保局申请入组。

  未来，华西医院还将进一步完善绩效考核制度。医院将从临床疗效、患者体验、学科发展、医保基金等多维度建立院内绩效考核制度，以达到降低成本、提高医疗技术水平、促进创新技术申报等目的，并确保绩效考核政策能够引导和支持创新项目实施。

▶医院管理水平、医疗服务能力发生哪些变化？

  一是管理更精细。华西医院从新技术批准、新耗材试用、DRG付费单独测算等多环节对新项目申报进行一体化管理，避免资料重复提供或信息不对称，提高资源利用效率。这要求医院在各个环节进行业财融合式设计和管理控制。在成本控制方面，医院细化成本控制工作。四川省相关政策规定，新技术会随着数据积累被逐步纳入DRG正常病组付费范围。因此，医院事前强化成本预算管控力度，明确成本管理目标；事中强调过程管控，进行流程优化，控制不合理药耗使用；事后从财务、医保等多角度进行追溯，建立成本管理矩阵。

  二是医疗创新能力逐步得到释放。在技术提升方面，医院利用支持政策，积极引进和开展新项目，推动技术升级，丰富临床诊疗手段和疾病干预范式，提高医疗服务技术水平。在学科建设方面，创新项目的发展带动学科水平的提升，学科建设和人才培养促进创新项目的发展，双方相辅相成。对此，医院通过加强建设和布局重点学科，提高学科实力，强化高水平人才培养，为医疗创新能力提供有力保障。

  未来，华西医院计划将鼓励政策与员工激励制度结合。医院将在明确战略目标与定位，保证创新项目在医院整体发展中的地位和作用的基础上，从医疗质量、效率、成本、应用产出等多维度建立与DRG支付方式匹配的综合型指标体系，并根据战略目标和创新项目的特点，合理设置考核指标权重。医院将紧抓实施与监测，制定详细的考核方案，明确考核周期、流程、标准等，定期对创新项目进行绩效考核，建立绩效监测机制，实时跟踪指标变化，及时发现并解决问题。医院将建立激励与约束机制，对表现优秀的创新项目团队和个人给予奖励；对考核不合格的创新项目，详细分析其原因并采取整改措施。此外，医院将持续改进与优化，定期对绩效考核结果进行总结分析，查找存在的问题和不足，对绩效考核政策进行优化调整，同时加强对医务人员的培训和教育，提高病案质控水平，为创新项目的顺利实施提供有力保障。

▶医院还需哪些政策支持？

  一是灵活调整支付标准。根据医疗技术的进步、医疗服务成本的变化及患者需求的增长等因素，期望医保部门定期调整医保支付标准，确保其能够及时反映医疗服务的实际成本和价值。针对部分高成本但具有显著临床价值的创新项目，建议医保部门设立专项支付额度，同时建立严格的评估机制。另外，建议医疗服务价格调整与医保支付方式改革同步进行，彼此补充、促进。

  二是加强医保支付与临床疗效结合。建议医保部门与卫生健康行政部门、医院共同制定针对创新项目的临床路径管理规范，共同建立数据共享机制，提高医保基金的使用效率。

  三是促进医保支付与医疗技术协同发展。期望医保部门与医院、科研机构等建立紧密的合作关系，以真实世界数据为基础，以临床经验、共识为依据，共同推动医疗产业全链条创新发展。